Ficha de anamnese nutricional
Preencha antes da primeira consulta. As informações são sigilosas.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone (WhatsApp)
Profissão e horário de trabalho
Com quem mora
Motivo da consulta
O que traz você aqui
Já fez acompanhamento com nutricionista antes?
SimNão
Se sim, o que funcionou e o que não funcionou
Saúde
Doenças ou diagnósticos
Remédios, vitaminas e suplementos que usa
Alergias ou intolerâncias a alimentos
Está grávida ou amamentando?
SimNão
Exames de sangue recentes (traga na consulta) — data
Intestino: quantas vezes por semana
Horas de sono por noite
Hábitos
Copos de água por dia
Bebida alcoólica: quanto e quando
Atividade física e frequência
Refeições fora de casa por semana
Quem cozinha em casa?
( ) Eu( ) Outra pessoa( ) Compro pronto( ) Varia
Um dia comum
Ao acordar — horário e o que come
Café da manhã — horário e o que come
Lanche da manhã — horário e o que come
Almoço — horário e o que come
Lanche da tarde — horário e o que come
Jantar — horário e o que come
Antes de dormir — horário e o que come
Preferências
Alimentos de que mais gosta
Alimentos que não come de jeito nenhum
Escolhas alimentares (vegetariana, vegana, religiosa, outra)
Medidas (preenchidas na consulta)
Data
Peso (kg)
Altura (cm)
Cintura (cm)
Quadril (cm)
Outras medidas
Data do retorno
Declaração
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar a nutricionista sobre qualquer mudança na minha saúde.
Data
Assinatura