Ficha de anamnese — Acupuntura
Preencha antes da primeira sessão. As informações são sigilosas.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone (WhatsApp)
Profissão
Contato de emergência e telefone
Queixa principal
O que trouxe você à acupuntura
Há quanto tempo
De 0 a 10, quanto incomoda
O que piora e o que melhora
Já fez acupuntura antes?
SimNão
Antes das agulhas
Está grávida, ou pode estar?
SimNão
Usa marca-passo?
SimNão
Toma remédio para afinar o sangue, ou sangra com facilidade?
SimNão
Tem diabetes?
SimNão
Já desmaiou ao ver agulha ou sangue?
SimNão
Tem alergia a algum metal?
SimNão
Se respondeu sim, conte qual
Doenças, cirurgias e remédios que usa
Como o seu corpo está
Sono: demora a dormir, acorda à noite, acorda sem descanso?
Apetite e digestão
Intestino: quantas vezes por semana
Você sente mais
( ) Frio( ) Calor( ) Os dois( ) Nenhum
Prefere beber
( ) Gelado( ) Quente( ) Tanto faz
Suor: muito, pouco, à noite?
De 0 a 10, quanto estresse você vive hoje
Ciclo menstrual, se tiver: regular, cólica, alterações
Avaliação (preenchida pela acupunturista)
Língua
Pulso
Plano de tratamento e número de sessões
Declaração
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar sobre qualquer mudança na minha saúde antes de cada sessão.
Data
Assinatura