Ficha de anamnese — Massoterapia
Preencha antes da primeira sessão. As informações são sigilosas.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone (WhatsApp)
Profissão
Como conheceu o meu trabalho
Saúde
Está grávida?
SimNão
Tem varizes, ou já teve trombose?
SimNão
Tem pressão alta ou algum problema no coração?
SimNão
Toma remédio para afinar o sangue?
SimNão
Fez alguma cirurgia nos últimos seis meses?
SimNão
Tem ferida, irritação ou alergia na pele?
SimNão
Está com febre, gripe ou alguma inflamação hoje?
SimNão
Se respondeu sim, conte qual
Doenças, remédios ou tratamentos atuais
Dor e tensão
Onde sente dor ou tensão
De 0 a 10, quanto
Há quanto tempo
O que piora e o que alivia
Rotina
No trabalho, você passa mais tempo
( ) Na cadeira( ) Em pé( ) Andando( ) Carregando peso
Atividade física e frequência
Como está o seu sono
A sua sessão
O que você busca
( ) Relaxar( ) Aliviar uma dor( ) Recuperar do treino( ) Outro
Pressão que prefere
( ) Leve( ) Média( ) Firme
Regiões que não quer que sejam tocadas
Alergia ou incômodo com óleo, creme ou aroma
Declaração
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar sobre qualquer mudança na minha saúde antes de cada sessão.
Data
Assinatura