Ficha de evolução de fisioterapia.

Além da evolução, o prontuário do fisioterapeuta tem, no mínimo (art. 1º, § 1º):

1. identificação da paciente;
2. história clínica: queixa principal, hábitos de vida, histórico da doença, antecedentes e tratamentos anteriores;
3. exame clínico e físico, conforme a semiologia fisioterapêutica;
4. exames complementares já feitos e os que você pedir;
5. diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico;
6. plano terapêutico: procedimentos, recursos, objetivos e número provável de atendimentos;
7. evolução, a cada atendimento, com as intercorrências;
8. sua identificação: assinatura, nome completo, nº no CREFITO e a data de todos os procedimentos.

• O registro precisa ser legível, claro e com a terminologia da profissão; pode ser à mão ou eletrônico (art. 2º).
• No prontuário eletrônico, informe nome completo e nº no CREFITO logo após cada registro (art. 2º, parágrafo único).
• O prontuário é da paciente, e o acesso precisa ser garantido quando ela pedir (arts. 4º e 5º).
• Guarde por no mínimo cinco anos depois do último registro (art. 6º, I).
• No atendimento domiciliar, o prontuário fica na casa da paciente; você pode guardar uma cópia (art. 6º, V a VII).

Na Nioli, a evolução de cada sessão fica pronta a partir do atendimento, e você só revisa — em vez de escrever trinta de memória no fim de semana. A Nioli guarda ficha e evolução; ela não é um prontuário completo de clínica.

E a ficha de anamnese vai por link antes da primeira sessão: a paciente preenche no celular e as respostas chegam ao cadastro dela.