Ficha de anamnese — Pilates
Preencha antes da primeira aula. As informações são sigilosas.
Identificação
Nome completo
Data de nascimento
Telefone (WhatsApp)
Profissão
Contato de emergência e telefone
Antes de começar a se exercitar
Algum médico já disse que você tem um problema no coração ou pressão alta?
SimNão
Você sente dor ou aperto no peito quando faz esforço?
SimNão
Você já desmaiou ou perdeu o equilíbrio por tontura nos últimos 12 meses?
SimNão
Você tem algum problema nos ossos, nas articulações ou na coluna que piora com exercício?
SimNão
Você toma algum remédio para pressão, coração ou outra condição de saúde?
SimNão
Está grávida, ou teve bebê nos últimos 6 meses?
SimNão
Existe algum outro motivo para não fazer exercício sem orientação?
SimNão
Se respondeu sim a alguma pergunta, conte qual e por quê
Saúde
Doenças, diagnósticos ou condições de saúde
Cirurgias, fraturas ou lesões (o quê e quando)
Remédios que usa hoje
Dor
Sente dor hoje? Onde?
De 0 (nenhuma) a 10 (a pior que já sentiu), quanto?
O que piora e o que alivia
Rotina
Passa muito tempo sentada ou em pé? Quanto por dia?
Faz outra atividade física? Qual e quantas vezes por semana?
Objetivos
O que você espera do pilates
Declaração
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que vou avisar a instrutora sobre qualquer mudança na minha saúde.
Data
Assinatura